ルフォーI型骨切り術、SSRO（下顎枝矢状分割術）、エラ削り／下顎角形成、オトガイ形成（顎切り）まで受けている方が、その後 「顔の肉が余った気がする」「特にメーラー周辺、中顔面がだるだるする」と感じてフェイスリフトを希望されることは、解剖学的には十分理解できる訴えです。

ただし、最初に非常に大切なことがあります。「ルフォーや輪郭手術をすると必ずたるむ」という意味ではありません。また、「たるんで見える＝すべてフェイスリフトで改善する」ということでもありません。

今回のようなケースでは、単に「皮膚がたるんでいる」と考えるのではなく、骨格の変化に対して、皮膚・脂肪・SMAS・筋肉などの軟部組織が現在どのような状態になっているのかを詳しく評価することが非常に重要です。

「ルフォーで、だるま落としをしたような状態」とは？

今回の状態を理解するうえで、「だるま落とし」という表現は非常に分かりやすい例えです。

ただし医学的には、少し補足が必要です。Le Fort I型骨切り術は、上顎骨を水平に骨切りし、必要に応じて、

・前へ出す
・後ろへ下げる
・上へ移動する
・下へ移動する
・左右差を修正する
・回転させる

といった操作を行う顎矯正手術です。

そのため、すべてのLe Fort Iが「だるま落とし」のような状態になるわけではありません。特に「だるま落とし」というイメージが当てはまりやすいのは、上顎骨を上方へ移動させるmaxillary impaction（上顎上方移動）や、顔面の垂直方向の高さを短縮する方向の手術が行われている場合です。

イメージとしては、「顔の真ん中にあった骨格の一段を短くして、その下側の構造を上へ詰めた」ような変化です。

骨については、手術によって数mm単位で、切る → 移動する → 固定するという操作を行うことができます。しかし、その外側を覆っている、皮膚、皮下脂肪、頬の脂肪組織、SMAS、表情筋、retaining ligamentまで、骨と同じ割合で短くしたり減らしたりするわけではありません。ここが、今回の「肉が余ったように感じる」状態を理解するうえで最も重要なポイントです。

顎矯正手術後の軟部組織反応は、骨格の移動方向・移動量だけで単純に決まるものではありません。3D解析では、骨の水平・垂直方向の変化が軟部組織にも影響する一方、その反応は部位によって異なり、単純な線形関係ではないことが研究で示されています［1,2］。

骨は小さくできても、「皮膚の袋」が同じ割合で小さくなるとは限らない

非常に単純化すると、

骨格の高さ・幅・projection・volume ↓

となったにもかかわらず、

それを覆っているsoft-tissue envelopeの量 はあまり変わらない

という状態が生じることがあります。

洋服で例えるなら、中身だけが小さくなったのに、外側の服のサイズは同じというイメージに近いです。

若い方は一般的に皮膚のelasticityが高く、新しい骨格に比較的なじみやすいと考えられます。しかし、若い＝必ずすべての皮膚や軟部組織が完全に縮むというわけではありません。特に顔面骨格の変化量が大きかった場合には、軟部組織が骨格変化に完全には追従せず、相対的な余剰感や位置変化が残る可能性があります。

顎矯正手術後のsoft-to-hard tissue relationshipについてのsystematic reviewでも、3D研究間のばらつきや方法論的限界が大きく、「骨が何mm動けば軟部組織が何mm動く」という一律の比率を確立できるほどのエビデンスは、まだありません［1］。

Le Fort Iでは何が変わる？

Le Fort Iは咬合を整えるための手術ですが、上顎骨は単に歯を支えてる骨ではありません。上顎骨の位置は、上唇、鼻翼基部、傍鼻部、鼻唇溝周辺、中顔面下部などの形態にも影響します。そのため、上顎骨の位置・高さ・前後的位置が変われば、その周囲の皮膚・脂肪・筋肉の形態も変化します。

しかし、「骨を5mm動かしたら、皮膚も5mm同じように動く」という単純な関係ではありません。骨格移動に対する軟部組織反応は非線形であり、部位によって反応が違います［1,2］。したがって、Le Fort I後には、骨格そのものの位置変化だけではなく、その骨格の上に存在していた軟部組織が新しい骨格の上でどのように再配置されるかという点が顔貌に大きく影響します。

SSROでは何が変わる？

SSRO（Sagittal Split Ramus Osteotomy：下顎枝矢状分割術）は、主として下顎全体の位置を前後方向などに変化させる手術です。特にmandibular setback、つまり下顎を後方へ移動させた場合には、それまで前方に存在していた骨格が後方へ移動します。

一方、皮膚・脂肪・筋肉・SMASなどの軟部組織などが骨と完全に同じ割合だけ後退するわけではありません。

下顎骨切り後の研究では、下口唇・B-point・オトガイなどで骨格変化と軟部組織変化に相関が認められるものの、その追従率は部位によって異なります［3］。また、BSSOによるmandibular setback後には術後数か月から1年にかけて軟部組織形態が変化することも3D研究で示されています［4］。

そのため、大きなsetbackを行った患者さんでは、「中の骨格は後方へ移動したが、それを覆っている軟部組織量は同じ割合では引っ込んでいない」という状態が生じうるのです。

エラ切り・下顎角形成ではさらに「骨の器」が小さくなる

エラ削り、mandibular angle reduction、V-line形成などでは、下顎角から下顎下縁にかけての骨格を小さくします。美容的には、「顔幅が狭くなる」「エラが目立たなくなる」「輪郭がシャープになる」という効果があります。

一方で、別の視点から考えると、上述の施術らと同様、それまで皮膚・脂肪・SMAS・咬筋などを支えていた骨格の面積やvolumeが減るということでもあります。

つまり、ここでもまた骨格の器を小さくしたのに、その外側に存在する軟部組織量は同じ割合では減らないという状態が起こり得ます。その場合、jowlやjawlineのぼやけなどが気になることがあります。

顎切り・オトガイ形成でも同じことが起こり得る

オトガイ形成でも、setback genioplasty、vertical reduction、narrowingなどによって、顎先の骨格volume・高さ・幅・projectionを減らした場合には、同じ考え方が当てはまります。

骨格は大きく変化しても、ここでも同様、軟部組織がに同じ割合で縮小するとは限りません。

3D研究でも、setback genioplasty後の軟部組織反応は移動距離などによって変化し、骨と軟部組織が単純な1対1で動くわけではないことが示されています［5］。

つまり今回の方では何が起きている可能性があるのか

色々と上でごちゃごちゃ書いていますが、今回の方は単純化すると

Le Fort I
＋ SSRO
＋ mandibular angle reduction
＋ genioplasty

という複数の骨格操作を受けています（基本的にはすべて小さくする・もしくは前後方向に動かす内容）。つまり、お顔の「骨格というハンガー」を、という複数方向へ大きく変更させている可能性があります。

一方、そのハンガーの上にかかっていた皮膚・脂肪・筋肉・SMASが、同じ割合で小さくなったわけではありません。したがって、「顔面骨格とsoft-tissue envelopeのバランスが大きく変化した」と考える方が医学的には適切です。

では、なぜ特に「メーラー周辺」がだるだるするのか？

ここが今回の最大のポイントで、難しい部分です。

患者さんが、「メーラーがたるんだ」「中顔面がダルダル」と感じていても、その原因がすべて同じとは限りません。

少なくとも、

① 本当の軟部組織余剰

② 本当の軟部組織下垂（ptosis）

③ 骨格support低下による見かけ上の下垂

④ volume redistribution

⑤ 通常の加齢変化

を区別する必要があります。

骨は小さくなった、外の肉が余った　と考えるのは間違ってはいないけど、ご本人が気にされている特に中顔面はその理屈だけで考えて治療選択をしてもいいのか？という事です。　やはり立ち止まって考える必要があります。

① 本当に軟部組織が余っている

大きな骨格縮小や後方移動の結果、

骨格volume ↓
soft-tissue volume あまり変わらない

となれば、骨格に対して皮膚・脂肪・SMASの量が相対的に多くなります。これが本当の意味でのsoft-tissue redundancy（あまり）です。この場合、頬、jowl、jawline、顎下などに実際の余剰組織が認められる可能性があります。若年でも、骨格変更量が非常に大きければ起こり得ると考えられます。

② 本当に頬の組織が下がっている

次に、単に余っているだけでなく、頬の軟部組織自体が低い位置に存在しているケースです。

例えば、malar fat、superficial cheek tissueなどが以前より下方に存在している場合です。

この場合には、脂肪を減らすことより、repositioning＝位置を戻すことの方が重要になります。

③ 実際には大きく下垂していないが、骨格の支えが変化したため「下がって見える」

これは特に重要です。

メーラー領域の見え方は、

zygomatic bone 、 malar projection、maxillary projection、paranasal support、deep cheek fat / superficial cheek fat、zygomatic・orbitomalarなどのretaining ligaments、lid-cheek junction

などの複雑な組み合わせで決まります。

つまり、中顔面の見え方はかなり複雑です。

中顔面の外観は、骨格・脂肪compartment・皮膚・支持組織の相互関係によって形成されています［6–8］。

ここで重要なのは、Le Fort Iではzygomatic boneそのものを基本的に小さくするわけではないという点です。ただし、その下に位置するmaxillaの高さ・前後的位置・projectionが変化すると、zygomaとmaxilla、その上に乗っている軟部組織との相対的な位置関係が変化します。そのため、頬骨そのものの形が変わっていなくても、骨格supportやprojectionのバランスが変化することで、脂肪自体が大きく下垂していなくても、

上方の頬が平坦になる
↓
相対的に下方の頬が重く見える
↓
nasolabial fold上部にvolumeが集まって見える
↓
「メーラーが落ちた」「頬肉が下がった」と感じる

ということがあります。

つまり、本当の下垂と、support不足による「下垂もどき」は区別する必要があるということです。ここを取り違えて、単純に強く引き上げればよいとは限りません。実際にフェイスリフトやmidfaceのrepositioningによってある程度変化する可能性はありますが、主な原因が骨格supportの変化やvolume balanceにある場合には、患者さんが期待するほど変化量が大きくない可能性もあります。

そのため、「どのくらい下がっているのか」だけではなく、どの程度が本当のsoft-tissue ptosisで、どの程度がskeletal supportの変化によってそう見えているのかを診察で見極めることが重要です。

Le Fort Iの「だるま落とし」とメーラーの関係

特にLe Fort Iで上顎を上方移動している場合には、顔面中央部のskeletal vertical heightが減少するという変化が生じます。

そのため、概念的には、

骨格の高さが短くなる

↓

軟部組織の縦方向のenvelopeが相対的に余る

↓

頬の中央〜下方に組織がたわんで見える

ということが起こる可能性があります。これが、患者様が説明していた「ルフォーでだるま落としをしたような状態」という表現の本質です。

ただし、これはあくまで理解しやすいための概念的な説明です。Le Fort Iの骨切り線は頬骨そのものを縮小する手術ではありません。したがって、「ルフォーで頬骨がなくなって支えがなくなった」という説明は正確ではありません。より正確には、「上顎の位置・高さ・projectionが変化することによって、中顔面下部からnasolabial regionにかけての骨格と軟部組織の位置関係が変化した」と考えます。

④ 脂肪の「量」ではなく「位置」の問題

患者さんはしばしば、「この肉を取ってほしい」と希望されます。しかし実際には、脂肪量そのものが増えているのではなく、同じ脂肪が以前とは異なる位置に存在して見えることがあります。これは大きな落とし穴となりえます。

例えば、上方の頬が平坦になる　＋　下方の頬にvolumeが集まると、「頬肉が増えた」ように感じます。しかし、これは必ずしも脂肪過多ではありません。顔面脂肪は一枚の連続した組織ではなく、複数の解剖学的fat compartmentとして存在していることが知られており、顔貌変化を考える際には単純な「脂肪量」だけでなく、その位置やvolume distributionを見る必要があります［6］。

したがって、「肉がある＝取る」ではなく、volume excess（ボリューム過剰）なのか、malposition（悪い位置）なのかを診断することが重要です。

⑤ 通常の加齢変化が重なっている可能性

もちろん、現在の状態をすべて顎矯正手術や輪郭形成だけで説明できるとは限りません。

通常の顔面加齢では、骨格remodeling、fat compartmentのvolume・位置変化、ligamentous supportの変化、筋肉の変化、皮膚の菲薄化・弾力低下などの軟部組織の三次元的変化が複合的に生じます［7,8］。中顔面についても同様で、加齢に伴うfat compartmentの下方移動、palpebromalar grooveやnasojugal grooveの変化などが報告されています［8］。

したがって実際には、

もともとの顔立ち
＋ 大きな骨格変更
＋ 術後のsoft-tissue adaptation
＋ 加齢
＋ 体重変化

などが組み合わさって、現在の顔貌を形成していると考えます。

そのため、「すべてルフォーのせいです」と断定することも適切ではありません。

じゃあ、フェイスリフトをすれば改善するのか？

フェイスリフトが適応になる可能性は十分あります。というか改善は必ずするでしょう。
ただ、その「改善」が「理想」なのかは別のお話で、ここはゆっくりとすり合わせをする必要があります。

フェイスリフトの適応は年齢だけで決まるものではなく、現在、本当にrepositionすべき軟部組織が存在しているかによって判断します。

特にメーラーが主訴なら、一般的なfaceliftだけでは十分でない可能性があります。下顔面は一般的なfaceliftで攻めるとしても、中顔面は別物（できれば何かしらのaugmentationや簡易的なre-positioningがいいのか？）と検討する必要があります。

現代のfaceliftにはSMAS系、deep-plane系など複数の手術法がありますが、どの術式がすべての患者に優れているかについては決着していません。近年のsystematic review/meta-analysisでも、SMAS faceliftとdeep techniqueはいずれも有効性・安全性が報告されていますが、直接比較研究は限られ、特にmidfaceに関する優位性については十分な比較データがありません［9,10］。

つまり重要なのは、

「deep planeという名前の手術をすること」ではなく、患者さんが気になっている部位に適切なrepositioningが届く手術設計になっているかという点です。

アジア人顔貌という点も、今回の症例を考えるうえで重要です

今回もう一つ考慮したいのが、Asian faceに特徴的とされる骨格と軟部組織の組み合わせです。

Wongらは2025年のPlastic and Reconstructive Surgery誌において、Asian patientsに対するdeep plane faceliftについて報告し、Asian faceでは一般に、比較的広いbizygomatic projection（頬骨間幅）と、厚く重い軟部組織を有することがあり、そのような解剖学的特徴に対して、deep plane faceliftによる広範かつ正確なretaining ligament releaseと、前方顔面軟部組織へのより直接的なrepositioningが有効になり得ると述べています［11］。同報告は61名のAsian patientsを対象としており、deep plane techniqueの特徴として、前方顔面の軟部組織をより広くmobilizeし、直接的に固定・再配置できる点を挙げています。

これは今回の症例を考えるうえでも一つのヒントになります。今回の患者さんでは、もともとAsian faceとして比較的幅のあるzygomatic frameworkと、ある程度厚みのある頬部軟部組織を有している可能性があります。その状態から、

Le Fort I
＋ SSRO
＋ mandibular angle reduction
＋ genioplasty

によって、特に下顔面から中顔面下部にかけて骨格の高さ・幅・projectionが大きく変化すると、骨格に対する軟部組織量の相対的な多さが、より目立つ可能性があります。

つまり、

もともと軟部組織が比較的厚い
＋ 骨格を大きく縮小・後退させる
＋ 軟部組織は同じ割合では縮まない

という条件が重なることで、

頬の重さ、malar regionのダルダル、jowl、jawlineのぼやけなどが、より顕在化した可能性があります。

また、Asian faceではbizygomatic widthが比較的広い場合、単純に皮膚を外側へ引くだけでは、前方の頬・nasolabial region・malar tissueの移動量が十分に得られないことがあります。

この点から考えると、今回のように「前方の頬・メーラー周辺の重さ」が主訴である症例では、単純なskin tighteningだけではなく、retaining ligamentをどこまでreleaseするのか、前方のmalar / cheek tissueをどの程度mobilizeできるのか、どのvectorでrepositionするのかという点が、実際の改善量を左右する可能性があります。

extended deep plane faceliftでは、zygomatic、masseteric、mandibularなどのretaining ligamentsをreleaseすることで、頬から下顔面のcomposite flapをより自由にrepositionすることができます［12］。

その意味では今回の患者さんについても、「若いから皮膚を少し引けばよい」という考え方ではなく、「厚みのある軟部組織が、縮小・移動した骨格の上でどのように余り、どのretaining ligamentによってどこに固定されているのか」を評価することが重要です。

今回の症例では特に、骨格縮小後のsoft-tissue redundancyに加えて、Asian faceとしての比較的厚いsoft-tissue envelopeとbizygomatic frameworkという要素が重なっている可能性も念頭に置いて診察すると、メーラー周辺の「だるだる感」を理解する一つの重要な手掛かりになると思います。

「引き上げる」だけでは改善しないこともある

もちろんリフトは治療の最有力候補となりますが、skeletal supportやvolumeが不足している場合には、単純に頬を強く引き上げるだけでは、頬が平坦になる、不自然なlateral pullが出る、口元とのバランスが崩れる、volume deficiencyがかえって目立つ（コケている部分がより目立った）などの可能性が出てきます。

そのため症例によっては、引き上げによるrepositioningだけではなく、volume restorationも検討します。

つまり、取る・引っ張るだけではなく、必要なところには戻す・補うという考え方が重要です。

診察では何を見るのか？

このタイプの患者さんでは、「フェイスリフトできますか？」という質問にすぐYES／NOを出すのではなく、どの層の、どの組織が、なぜ余って見えているのかを診断します。そのためにはゆっくりとみて、触って、考えるを繰り返す必要がありません。

具体的には、正面・45度斜位・側面で以下を確認します。

顔全体

facial vertical proportion
midface projection
lower face projection
jawline

メーラー・中顔面

fullnessの位置
malar soft tissueの下方偏位の有無
lid-cheek junction
tear troughとの連続性
頬上部のvolume不足の有無
paranasal support

下顔面

jowl
mandibular borderを越える軟部組織
おとがい周囲の余剰
submental laxity

などを評価します。加えて、皮膚のクオリティ、皮下脂肪やdeep fatも確認します。

動的評価

立位だけでなく、仰臥位で頬がどの程度自然に戻るか頬を軽く触って上方へ動かした時に、どの部分が改善するかなども診断の参考になります。

過去の手術内容は非常に重要

可能であれば、術前写真・術前CT・手術記録・術後CTも比較したいところです。

特に知りたいのは、

Le Fort Iで上顎を何mm、どの方向へ移動したのか
impactionが何mmだったのか
clockwise / counterclockwise rotationなどの回転を加えたのか
SSROで何mm前後移動したのか
下顎角をどの範囲まで切除したのか
オトガイの高さ・幅・projectionをどれだけ変更したのか

です。

結局、この方にフェイスリフトは適応なのか？

適応になる可能性は十分ありますが、診察前に「フェイスリフトをすれば理想になります」と断定することはできません。

今回最も重要なのは、

「皮膚・軟部組織が本当に余っているのか」

「軟部組織が本当に下垂しているのか」

「骨格supportが変化したため下がって見えるのか」

「volumeの位置が変わっているのか」

ちゃんとこれらを評価し、考え抜けば、患者様への適応もわかってきます。

参考文献

1. Olate S, Zaror C, Mommaerts MY. A systematic review of soft-to-hard tissue ratios in orthognathic surgery. Part IV: 3D analysis – Is there evidence? J Craniomaxillofac Surg. 2017;45(8):1278-1286. doi:10.1016/j.jcms.2017.05.013.
2. Han YS, Lee H. The Influential Bony Factors and Vectors for Predicting Soft Tissue Responses After Orthognathic Surgery in Mandibular Prognathism. J Oral Maxillofac Surg. 2018;76(5):1095.e1-1095.e14. doi:10.1016/j.joms.2018.01.005.
3. Rupperti S, et al. Changes in the facial soft-tissue profile after mandibular orthognathic surgery. Clin Oral Investig. 2019;23(4):1771-1776. doi:10.1007/s00784-018-2609-5.
4. Okamoto D, Yamauchi K, Yazaki M, Saito S, Suzuki H, Nogami S, Takahashi T. A comparison of postoperative, three-dimensional soft tissue changes in patients with skeletal class III malocclusions treated via orthodontics-first and surgery-first approaches. J Craniomaxillofac Surg. 2021;49(10):898-904. doi:10.1016/j.jcms.2021.04.011.
5. Influence of setback and advancement osseous genioplasty on the three-dimensional facial soft-tissue profile. J Craniomaxillofac Surg. 2015. PMID:26603107.
6. Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007. PMID:17519724.
7. Swift A, Liew S, Weinkle S, Garcia JK, Silberberg MB. The Facial Aging Process From the “Inside Out.” Aesthet Surg J. 2021;41(10):1107-1119. doi:10.1093/asj/sjaa339.
8. Ugradar S, Kim JS, Massry G. A Review of Midface Aging. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2023;39(2):123-131. doi:10.1097/IOP.0000000000002282.
9. Jacono AA, Alemi AS, Russell JL. A Meta-Analysis of Complication Rates Among Different SMAS Facelift Techniques. Aesthet Surg J. 2019;39(9):927-942. doi:10.1093/asj/sjz045.
10. Vayalapra S, et al. Comparing the Safety and Efficacy of Superficial Musculoaponeurotic System and Deep Plane Facelift Techniques: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Plast Surg. 2025;95(5):582-589. doi:10.1097/SAP.0000000000004454.
11. Wong CH, Hsieh MKH, Mendelson B. Deep Plane Face Lift in Asian Patients. Plast Reconstr Surg. 2025. doi:10.1097/PRS.0000000000012102. PMID:40183553.
12. Jacono AA, Malone MH, Lavin TJ. Extended Deep Plane Facelift: Incorporating Facial Retaining Ligament Release and Composite Flap Shift to Maximize Midface, Jawline, and Neck Rejuvenation. Clin Plast Surg. 2019;46(4):527-540. doi:10.1016/j.cps.2018.06.007.