「できるか」ではなく、「どこまで安全にできるか」

Cobra Neck Deformity

本日は、アメリカ人の患者様からフェイスリフトのご相談がありました。他院の部分的な修正も含めて相談です。

患者様は数年前、他院で顎下脂肪吸引とネックリフトを受けたとのことでした。顎下のしわ（sub mental crease）に沿って 5〜6 cmほどの切開痕があり、耳の後ろにも手術痕を認めました。Skin lift onlyと言っておりましたため。広頚筋のたるみが強く残っておりました。

しかし、今回の診察で何よりも目立っていたのは、顎下の傷跡そのものではありません。

顎下に、いわゆる Cobra Neck Deformity（コブラネック変形）があったのです。

これは、顎下の中央部が陥凹し、その両側が相対的に盛り上がることで、正面から見た首の輪郭がコブラの頭のように見える状態です。

過去のペリカン術系やネックリフトにおいて、顎下の深部脂肪やその他の深部組織が過剰に除去された場合に生じることがあります。ただし、実際にどの組織がどの程度処理されたのかは手術記録や術中所見がなければ分からないため、今回も原因を断定することはできません。

患者様は顎下だけではなく、口元からフェイスラインにかけてのjowlも気になるようになり、当院で首の修正も含め、Deep Plane Faceliftを希望されました。

診察後、私が最初に率直にお伝えしたのは、

「無理な手術ではありませんが、難しい手術になります」

ということです。

再手術で最も問題になる「癒着」

一度手術を受けた組織の中には、瘢痕や癒着が生じています。

特に今回、慎重に考えなければならないのは、顔面神経の下顎縁枝（marginal mandibular branch of the facial nerve）と、その上を覆う広頚筋との関係です。（もちろん頸枝も重要ではありますが…）

下顎縁枝は、主に下口唇周囲の動きを支配する重要な神経です。初回手術では比較的分かりやすかった組織の層も、手術後の瘢痕によって硬く癒着すると、正常な解剖学的境界が分かりにくくなることがあります。というかわかりにくくなります。

今回の手術で一番の勝負所となるのは、まさにこの部分です。

特に、過去に操作された広頚筋とその周囲の瘢痕を剥離する際には、通常の初回手術以上に神経損傷へ注意しなければなりません。Trepsatなどで剥離をするのもいいが、面で剥離すると、神経をcrush（潰して）しまう可能性もあり、極論、中の組織の硬さを触ってみないと、どのようなstrategyを使うのかわかりません。おそらく無難にハサミを縦に使って少しずつ、鈍的剥離をするしかありません。

広頚筋の真下にいれば、比較的安全に可視化させながら枝を避けれますが、そもそも癒着でそこまで綺麗に剥離できるのか？

また、仮にその層に入れたとしても、広頚筋の上下に残す脂肪が少なければ、前後方向で引っ張る力に耐えれるのか？

そのため、実際の癒着が予想以上に強い場合には、安全性を優先して剥離範囲を狭くする可能性があります。また、神経損傷などの重大な合併症を避けるため、予定していた処置の一部を断念したり、縮小・変更したりすることもあります。

再手術では、事前に立てた計画をすべて遂行することよりも、術中の状態を正確に判断し、危険な操作を無理に続けないことが重要です。

これを、はっきりと患者様に説明いたしました。

Deep Plane Faceliftの重要な点は、顔面のSMASと首の広頚筋を連続した一つの塊として捉え、顔から首までを一体として挙上することにあります。

しかし、今回のように顎下〜首に強い癒着があると、通常よりはうまく進まない可能性があります。

顔だけを治療しても、顎下や首に残った変形とのつながりが不自然になりあすし、顔と首のバランスが整わない可能性があります。

なので、治療を行うのであれば、顔面と頸部を別々に考えるのではなく、両者を一つの構造として処理する必要があるのですが、顎下がどうしてもボトルネックとなっているのです。

カウンセリング時間は 70分

初回手術ではなく修正手術。だからこそ、もっと注意深くみて、聞いて、判断をする必要があります。

そして、何よりも「安全性を保ちながら、現在の変形とたるみを可能な範囲で改善すること」を説明することです。

もちろん、一般的なリスクも説明しましたが、何よりも、中の状態によっては限定的な治療範囲となりうることも説明しました。

そのカウンセリング時間は70分。

美容外科では、すべてを予定どおり行うことが良い手術とは限りません。

難しい症例ほど、最も重要なのは、

「どこまでできるか」ではなく、「どこまで安全に行うべきか」

という判断なのだと思いました。

参考文献

1. Minelli L, van der Lei B, Mendelson BC. The Deep Fascia of the Head and Neck Revisited: Relationship with the Facial Nerve and Implications for Rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 2024;153(6):1273–1288. doi:10.1097/PRS.0000000000010556.