「家族にはバレたくない」外鼻形成

見た目だけでなく、患者様の生活まで考えた鼻尖形成

今回は、7月24日に行った鼻尖形成術についてご紹介します。

患者様のお悩みは、鼻先の丸みでした。正面から見た際に鼻尖の輪郭がやや不明瞭で、ご本人としては、もう少し鼻先の形を整えたいという希望がありました。

一方で、非常に重要な条件がありました。

「家族には、鼻の手術を受けたことをバレたくない」

という強い希望です。

美容外科の治療計画では、どの程度形を変えられるかだけを考えればよいわけではありません。患者様が術後をどのように過ごすのか、誰と生活しているのか、周囲にどこまで知られてもよいのかといった心理的・社会的な事情も、手術方法を決めるうえで重要になります。

今回は、効果を出すことと、変化を大きくしすぎないことの両方を考えながら治療方針を組み立てました。

術前の画像↓（コラムを書いている7月27日はダウンタイム中です）

「バレにくさ」を優先したclosed approach

周囲に手術を知られたくない場合、まず重要になるのが傷跡です。

今回は、鼻柱を外側から切開しないclosed approachを選択しました。Open approachでは鼻柱に切開を加えるため、術後早期には傷や縫合部が外から確認できる可能性があります。

一方、closed approachでは切開部が鼻の穴の内側にあるため、外側から見える傷を作らずに手術を行うことができます。もちろん、closed approachであっても腫れが完全になくなるわけではありません。しかし、外から見える切開線を作らないことは、今回のように「できるだけ周囲に気づかれたくない」という患者様にとって大きな意味があります。

術後のテープ固定についても、必要な範囲に限定し、できるだけ目立たないように計画しました。

当初は鼻中隔延長を考えていました

初回の治療計画では、鼻中隔延長術を行う方針を考えていました。

鼻中隔延長は、鼻先の位置や向き、投影を比較的明確に変化させることができる術式です。鼻尖の丸みを改善し、効果を安定して出すという点では、有効な選択肢の一つです。

しかし、改めて患者様の希望を考えたときに、方針を見直すことにしました。

鼻中隔延長は、効果を出しやすい反面、それだけ形態変化も大きくなりやすい手術です。つまり、患者様自身には変化がよくわかる一方で、家族や周囲の方にも気づかれる可能性が高くなります。

今回の患者様が求めていたのは、誰が見ても明らかな変化ではありませんでした。

自分で鏡を見たときには改善を実感できる。しかし、家族からは手術をしたと断定されない。その境界線を狙う必要がありました。

そこで、鼻中隔延長によって鼻先全体を大きく変えるのではなく、鼻尖部にtip augmentation graftを移植し、必要な部分に限定して輪郭を加える方針へ変更しました。

大きく変えるのではなく、鼻先の「焦点」を作る

術前は、鼻尖の丸みがあり、tip-defining pointと呼ばれる鼻先の頂点が不明瞭な状態でした。

鼻先が丸く見える場合、単純に鼻を高くすればよいわけではありません。どこを鼻尖の頂点として見せるのか、その焦点を作ること（focus point）が重要です。

まず、両側の下外側鼻軟骨にマットレス縫合を行い、新しいtip-defining pointを形成しました。この操作によって、鼻尖全体を大きく延長するのではなく、丸く広がって見えていた鼻先に中心を作ります。続いて、Verona sutureとtip extension sutureを加え、鼻先の幅、向き、投影を細かく調整しました。

マニアチックな内容ですみません…

わかりやすくいうと、鼻先を別人のように変えるのではなく、もともとの鼻の中に、より明確な輪郭を作るという考え方です。

術中所見から追加した小さなcolumellar strut graft

手術中に鼻尖軟骨を確認すると、medial crusと呼ばれる鼻柱側の軟骨が小さく、やや湾曲していました。表面にtip augmentation graftを移植するだけでは、その土台となる鼻柱側の支持が十分ではない可能性がありました。

そこで、左耳の耳甲介腔から採取した耳介軟骨を用いて、9×4mmの小さめのcolumellar strut graftを作製しました。この軟骨を左右のmedial cruraの間に留置し、新しく形成した鼻尖の位置を内側から支えました。

今回のcolumellar strut graftは、鼻先を大きく延長するためのものではありません。もともと小さく湾曲していたmedial crusを補助し、縫合によって形成した鼻尖を安定させるための支柱として使用しています。

手術前に決めた計画をそのまま機械的に行うのではなく、実際の軟骨の大きさや強度、曲がりを確認しながら、必要な操作だけを追加することも重要です。

鏡餅状に重ねたtip augmentation graft

鼻尖の表面には、耳介軟骨から作製したtip augmentation shield graftを移植しました。

今回は、底辺5mm、高さ8mmの三角形の軟骨を土台とし、その鼻尖側に、底辺3mm、高さ3mmの小さな三角形の軟骨を重ねています。非常に細かい作業です。大小の軟骨を、底辺同士が重なるように積層した、いわば鏡餅のような形です。

1枚の大きな軟骨で鼻先全体を高くすると、変化が強く見えたり、鼻先が厚く見えたりする可能性があります。

今回は、小さな軟骨を重ねることで、最も輪郭を出したいtip-defining point周辺にだけ、立体感を加えました。

鼻先全体を大きく作り変えるのではなく、ぼんやりしていた鼻尖の焦点を少し明確にするためのグラフトです。

確実な変化が、最良の治療とは限らない

美容外科では、効果が大きい術式ほど優れていると思われることがあります。

しかし、実際にはそうとは限りません。

鼻中隔延長を行えば、今回よりも鼻先の変化を明確にできた可能性があります。しかし、それは患者様が最も避けたい「家族にバレる」という結果につながる可能性もありました。

一方で、変化を恐れてほとんど何もしなければ、患者様自身が手術の効果を実感できません。

今回は、その間を目指しました。最大の効果が最適解とは限らないからです。

外から見える傷を作らないclosed approachを選び、テープ固定を最小限にし、鼻中隔延長ではなくtip augmentation graftを使用する。さらに、術中に確認した軟骨の弱さに対しては、小さなcolumellar strut graftを追加する。

こうして、目立つ変化を作るのではなく、患者様自身にはわかる鼻尖の改善を目指しました。

患者様の心理まで含めて、手術を設計する

美容外科の手術計画は、顔の形だけを見て決めるものではありません。

どのような変化を望んでいるのか。どこまで変わることを受け入れられるのか。誰に知られたくないのか。術後をどのような環境で過ごすのか。同じ鼻の形であっても、患者様の生活や心理によって、適切な術式は変わります。

今回の症例では、鼻尖の丸みを改善することだけを考えれば、確実な効果を出すために鼻中隔延長という選択肢が第一選択にあがっておりました。しかし、「家族にはバレたくない」という希望を治療計画の中心に置いた結果、より限定的なtip augmentation graftを主体とする手術へ変更しました。

美容外科における自然さとは、単に変化が小さいという意味ではありません。

患者様の希望、顔全体のバランス、術後の生活まで含めて、その方にとって無理のない変化であることが大切です。

MSA美容外科では、どの術式が最も大きな効果を出せるかだけではなく、その効果が患者様の生活にとって本当に適切かどうかを考えながら治療を設計しています。

鼻先の治療（鼻尖形成・鼻中隔延長など）