解剖から考えるクマ治療

「元気なのに、疲れているように見られる」

目の下のクマやふくらみの相談では、こうしたお悩みをよく伺います。その原因を理解するには、皮膚の表面だけでなく、その下にある組織の構造に目を向けることが大切です。

一口に「クマ」といっても、色素沈着、薄い皮膚を透けて見える血管、凹凸によって生じる影など、原因はさまざまです。手術で主に改善を目指すのは、このうち目の下のふくらみと、その下のくぼみが作る構造的な影です。

症例写真――術前と術後1か月

以下は、裏ハムラ法の術前と術後1か月の写真です。

まず結果から示した方が、読み手としても面白いので、それではどうぞ。

術後は目の下のふくらみが目立ちにくくなり、頬へのつながりがなだらかになっています。一方で、皮膚の色味は一部残っていますが、それもだいぶ緩和されてますよね？これは、凹凸による「影」と、皮膚そのものの「色」が別の要素であることを示しています。

一般的なお顔立ちの日本人女性と、顔のホリの深い白人女性とでも、同じ術式で同じような結果が導かれます。

どちらも、tear trough ligament（涙溝靱帯）によって、目の下のくまが目立っていた状態なのです。

やはり解剖は面白いですね。全然違う人種の人間でも、共通の解剖学的問題があれば、それに対応できる。

目の下に溝ができる理由――涙溝靱帯について

さて、上の画像で説明した、涙溝靱帯から説明をしましょう。

目頭から斜め下、外側へ向かって延びるくぼみを、涙溝（tear trough／ティアトラフ）と呼びます。この溝の形成に深く関わっているのが、皮膚とその下の上顎骨をつなぐ涙溝靱帯（tear trough ligament）です。

涙溝靱帯は、目の周りを取り囲む筋肉である眼輪筋の眼瞼部と眼窩部の間に位置しています。外側では眼輪筋支持靱帯（orbicularis retaining ligament）へと連続し、下まぶたと頬の組織を支える構造の一部を形成しています。

難しいですよね？

下の図のTTL〜ORLにかけて、ハンモックみたいになっているとイメージすると、少しはわかるかもしれません。

こうした靱帯による固定がある一方で、周囲の脂肪や頬の組織の量・位置が変化すると、固定された部分が相対的にくぼんで見えやすくなります。ふくらみのすぐ下にくぼみがあることで影が生まれ、皮膚そのものの色が濃くなくても、目の下が暗く見えるのです。

目の下がふくらむ理由――眼窩脂肪と眼窩隔膜

次はふくらみについて。ここはすごく注目が偏る部分です。脂肪の膨らみ。

確かに、ここの脂肪を摂るだけで改善するクマもありますが、改善されないクマもあります。

さて、眼球の周囲には、クッションの役割を担う眼窩脂肪があります。下まぶた側の眼窩脂肪は、内側・中央・外側の3つの区画に分かれています。

その前方にある眼窩隔膜は、眼窩内の脂肪と、まぶたの表層の組織を隔てる薄い膜状の組織です。

眼窩脂肪が前方に張り出すと、目の下のふくらみとして目立つようになります。さらに、眼球を収める骨のくぼみの下縁である眼窩下縁に沿ってくぼみがあると、ふくらみとの段差が強調されます。この下まぶたから頬への移行部を、lid–cheek junctionと呼びます。

つまり、目の下の見え方は脂肪の量だけで決まるものではありません。靱帯による固定、皮膚の状態、頬のボリューム、そして土台となる骨格が組み合わさって形作られています。

これらが組み合わさって、いわゆる「クマ」になる

眼窩脂肪によるふくらみ、涙溝靱帯によって形作られるくぼみ、そして周囲の皮膚や頬の変化。これらが重なると、下まぶたから頬にかけての凹凸が目立つようになります。

ふくらんだ部分には光が当たり、その下のくぼみには影が落ちます。この明暗差が、いわゆる「クマ」として見える原因の一つです。さらに、色素沈着や薄い皮膚を透けて見える血管の色が加わり、暗さが強調されることもあります。

そのため、クマ治療では「脂肪がどれくらいあるか」だけでなく、ふくらみとくぼみの位置関係、そして下まぶたから頬へのつながり全体を評価することが重要です。

先ほどのお二人の写真をもう一度。

靱帯による引き込みと脂肪のふくらみが目立つ患者様の例です。右の患者様は脂肪のふくらみが比較的少なくても、クマがはっきりと見えています。脂肪の量だけでは、クマの目立ち方を説明できないことがわかります。

裏ハムラ法で、ふくらみとくぼみを整える

経結膜的眼窩脂肪移動術（いわゆる裏ハムラ法）は、下まぶたの裏側にある結膜からアプローチし、眼窩脂肪を移動させる手術です。

必要に応じて、涙溝や眼窩下縁周囲の組織を固定している付着を解除し、脂肪を移動できるようにします。そのうえで、脂肪を元の組織につながった状態のまま、骨の縁を越えて下方のくぼみへと広げ、下まぶたから頬への段差をなだらかに整えます。

この操作で重要となる構造の一つが、arcus marginalis（アーカス・マージナリス）です。眼窩の縁で眼窩隔膜が骨膜と合流する部分であり、この付着を解除することで、脂肪を骨の縁を越えて移動させやすくなります。

目指すのは、もともとある脂肪を活かして、ふくらみとくぼみの差を小さくすることです。脂肪を取り除く「脱脂」が適している方もいますが、くぼみを伴う場合には、脱脂だけでは段差が十分に改善しないことがあります。

セプタルリセットと内固定

セプタルリセットは、眼窩隔膜を眼窩下縁より下方へ移動させ、固定する操作です。脂肪だけを個別に移動させる方法とは異なり、眼窩隔膜とそれに伴う脂肪を利用して、下まぶたから頬への輪郭を整えます。

また、内固定とは、移動させた組織を内側から糸で縫い留めることです。どこまで付着を解除し、どの組織をどの位置へ移動・固定するかは、患者様の骨格や組織の状態に応じて調整します。

一人ひとりの構造に合わせたクマ治療を

クマの診察では、涙溝の深さ、眼窩脂肪の張り出し、皮膚の状態、まぶたを支える組織、頬の輪郭を総合的に確認します。脂肪の移動だけですべてのクマが改善するわけではなく、色素沈着や皮膚の余りに対して、別の治療が必要となる場合もあります。また、脱脂術で十分にクマを改善できる症例もあります。

MSA Surgical Artsでは、その方らしい目元の印象を大切にしながら、下まぶたから頬へと自然につながる、なだらかな輪郭を目指しています。

手術に伴う主なリスクには、内出血、腫れ、痛み・違和感、ドライアイ、左右差、凹凸、出血、感染、まぶたの位置の変化などがあります。まれに視機能に関わる重大な合併症が起こる可能性もあります。回復の経過や得られる変化には個人差があります。

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参考文献

1. Hamra ST. The role of the septal reset in creating a youthful eyelid-cheek complex in facial rejuvenation. Plastic and Reconstructive Surgery. 2004;113(7):2124–2141; discussion 2142–2144. doi: 10.1097/01.PRS.0000122410.19952.E7.
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3. Goldberg RA. Transconjunctival orbital fat repositioning: transposition of orbital fat pedicles into a subperiosteal pocket. Plastic and Reconstructive Surgery. 2000;105(2):743–748; discussion 749–751. doi: 10.1097/00006534-200002000-00044.